RECUEIL DE DONNEES

Afin d’adapter la prise en soins à la personne, il est indispensable de la connaitre, tant sur le plan médical que para médical que personnel.

Objectifs du cours :
- Comprendre la construction d’un recueil de données afin d’être en capacité de le construire lors de la prise en soins d’une personne

Plan :
I. Présentation de la personne
II. Date et motif d’entrée
III. Présentation physique
IV. Présentation psychologique
V. Antécédents et traitements antérieurs
VI. Résumé de l’hospitalisation ou de l’hébergement
VII. Phrase de synthèse
VIII. Devenir

I. Présentation de la personne
- Nom / Prénom /Age / Nationalité
- Situation familiale /Nombre d'enfants / Profession
- Prise en charge : Sécurité sociale / Mutuelle / Aide médicale /APA (GIR)/ ALD / Financement EHPAD /Autres
- Mesure de protection des biens : Tutelle / curatelle…
- Lieu de résidence / Type de logement
- Réseau de soutien : famille /aide-ménagère / IDE / personne de confiance….
- Habitudes vie en lien avec les activités ou occupations quotidiennes antérieures
- Religion

II. Date et motif d’entrée (dans le service)
- Date – Service – Motif
Exemple : entré le 10 janvier 2020 en médecine pour infection bronchique
 

III. Présentation physique (éléments permettant de la reconnaitre) :
- Taille / Poids /IMC/ Corpulence
- Spécificités physiques : faciès, posture, amputation, atrophie d’un membre
- Aide technique : canne, fauteuil roulant, Appareillage : 0xygène, perfusion….
- Spécificités vestimentaires (ex: casquette, foulard ….), autres (ex : peluche, mouchoir, maquillage, bijoux, sac à main…)

IV. Présentation psychologique
- Communication : échanges faciles / indifférence / repli / pleurs / prostration / violence ou agressivité verbale/ idées suicidaires…
- Adaptation au milieu (lieu de vie ou court séjour)
- Réaction face à la situation, la maladie : acceptation ou refus de l'hospitalisation ou de l’hébergement.
- Lien social : visite conjoint, enfants, dame de compagnie, amis, participation aux activités proposées…

V. Antécédents et Traitements antérieurs à l’hospitalisation ou l’hébergement
+ ou – traitements chirurgicaux / médicamenteux habituels (Familles) prescriptions (Contention fauteuil / régimes / bas de compression /
barrières /séances de kiné …)
- Pathologies anciennes non traitées actuellement
Exemple : appendicectomie en 2017
- Pathologies actives traitées
Précisez la voie d'administration : entérale (per os) / parentérale (IV/IM/SC) /locale...

Faire les liens entre les pathologies et les prescriptions:
……………………. Traité par ………………..
Exemples : - HTA traitée par Anti Hypertenseur per os 1 comprimé le matin et Régime sans sel
                   - Diabète insulinodépendant traité par injection d’insuline en sous cutané
                    - Accident vasculaire cérébral avec séquelles motrices traitées par séances de kinésithérapie 5 jours sur 7.

Utilisez les familles de médicaments :
Antibiotique-Anticoagulant-Antalgique-Anti inflammatoire -Antiulcéreux–Laxatif- Diurétique Hypoglycémiant -Somnifère –Antidépresseur-Anxiolytique -Anti arythmique -Bronchodilatateur .....

VI. Résumé de l'hospitalisation ou de l’hébergement de l’arrivée à ce jour.
Le résumé doit mettre en évidence votre compréhension de la prise en soins de la personne. 
Les informations sont synthétiques et regroupées par thème au regard des Besoins Fondamentaux et non par jour : Mobilité / Incontinence /
Asthénie / Infection / Constipation /Agitation / Confusion…
  > Faire apparaitre l'évolution de la prise en soins :
Développez la pathologie en lien avec le motif d’entrée en premier
Traitez les autres évènements apparus lors de l’hospitalisation ou de l’hébergement : Changement de l’état de santé, de l’autonomie avec l’intégration des nouveaux traitements et prescriptions mis en place avec + ou – le résultat ou l’efficacité de ceux-ci.
 

VII. Phrase de synthèse
 > Situation à ce jour :
Transmissions de l’équipe de nuit, d’après midi si modifications (agitation nuit/hyperthermie/ douleur…)
Soins à réaliser : aide partielle toilette lavabo - aide totale pour les transferts Lit/fauteuil - stimulation boisson …
Derniers paramètres ou paramètres du jour
Date des dernières selles ….

VIII. Devenir
- Court terme : Gérer son problème d’infection, de lunettes, de chaussures, de téléphone… / Aider à trouver ses repères dans la structure….
- Moyen terme : Récupérer l’autonomie suite asthénie / Rendez-vous spécialiste dans 15 jours / Maintien de l’autonomie, récupérer la marche,
continence… /Intégration dans la structure, participation aux animations…
- Long terme : Rendez-vous ophtalmo dans 1an