INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE (ICC)

Complication grave de certaines maladies cardiovasculaires et respiratoires.  D'apparition progressive, elle touche essentiellement les personnes âgées de plus de 75 ans. Sa prise en charge médicale repose sur les soins de la maladie qui en est la cause, des mesures d'hygiène de vie et la prescription d'un ensemble de médicaments destinés à soutenir le muscle cardiaque et à lutter contre l'hypertension artérielle. Ce traitement doit être mis en place le plus précocement possible et être suivi scrupuleusement tout au long de la vie.

1) QU'EST-CE QUE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE ?
L’ICC est l’incapacité du cœur à pomper suffisamment de sang pour oxygéner correctement l’ensemble des organes du corps, ce qui se traduit principalement par de la fatigue, un essoufflement, voire de la toux ou des gonflements des jambes. Elle apparaît progressivement car c'est une complication à long terme d’un problème cardiaque, respiratoire ou vasculaire. 

L’ICC est liée à une baisse d’efficacité des ventricules du cœur

•  Le ventricule gauche (chargé de faire circuler le sang oxygéné dans le corps) est celui qui est le plus souvent touché : on parle alors d’ICC gauche.
•  le ventricule droit (chargé de faire circuler le sang veineux dans les poumons, voir encadré) peut aussi être touché
• voire les deux ventricules.

Les symptômes de l’insuffisance cardiaque chronique varient selon le ventricule en cause, et selon la sévérité de la perte d’efficacité des ventricules.

A) RAPPEL SUR LE FONCTIONNEMENT DU CŒUR
Le sang veineux, chargé de dioxyde de carbone et pauvre en oxygène, arrive dans le cœur droit (oreillette, puis ventricule). Lorsque le muscle cardiaque se contracte, le ventricule droit expulse le sang veineux dans les poumons où celui-ci se débarrasse de son dioxyde de carbone, se charge en oxygène et passe ensuite dans le cœur gauche. Lors de la contraction cardiaque, le ventricule gauche expulse ce sang oxygéné dans l’ensemble des organes via l’aorte. Progressivement, le sang distribue l’oxygène aux organes, se charge en dioxyde de carbone et retourne dans le cœur droit via le système veineux.

B) POURQUOI PARLE-T-ON PARFOIS D'INSUFFISANCE CARDIAQUE « CONGESTIVE » ?
Lorsqu’un ventricule cardiaque peine à effectuer son travail, le sang situé en amont est contraint de « stagner » avant de pouvoir circuler de nouveau. Cette stagnation relative est appelée « stase » et elle provoque le passage d’une partie du plasma (le liquide dans lequel baignent les cellules sanguines) hors des vaisseaux sanguins, dans les tissus environnants.

Cette fuite de plasma produit une congestion, soit dans les poumons (quand le ventricule gauche est celui qui est affaibli), soit dans les jambes et les organes digestifs (dans le cas du ventricule droit). La stase dans les poumons provoque de la toux et des troubles respiratoires, celle dans les jambes produit des gonflements (« œdèmes »).

Qu'est-ce que l'insuffisance cardiaque aiguë (ICA)?
-> le cœur est soudainement incapable d’assurer sa fonction de pompe sanguine. À la différence de l’ICC qui apparaît progressivement, l'ICA survient brutalement.
L’exemple le plus connu d’insuffisance cardiaque aiguë est l’infarctus du myocarde, lorsque le muscle du cœur n’est plus suffisamment oxygéné à cause d’un obstacle dans une artère coronaire. Mais l’insuffisance cardiaque aiguë peut également être l’aggravation soudaine d’une insuffisance cardiaque chronique, lorsque la perte d’efficacité des ventricules devient trop sévère pour que le cœur puisse la compenser.

2) QUI EST TOUCHÉ PAR L'INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE ?
L’ICC est plutôt une maladie de la personne âgée (en France, l’âge moyen au moment du diagnostic est de 74 ans). Passé 70 ans, elle affecterait entre 10 et 20 % des personnes.

Parce que cette maladie est la conséquence d’un ou plusieurs autres problèmes cardiaques, respiratoires ou vasculaires, elle affecte les personnes qui souffrent de ces problèmes. Par exemple, elle peut se développer progressivement chez des personnes qui ont eu un infarctus du myocarde, une malformation d’une valvule cardiaque, des problèmes d’angine de poitrine (angor), de l’hypertension artérielle non contrôlée par les traitements, des problèmes respiratoires chroniques, une embolie pulmonaire, etc.

A) L'INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE EST-ELLE FRÉQUENTE ?
En France, on estime qu’environ 600 000 personnes souffrent d’insuffisance cardiaque chronique. Chaque année, 120 000 nouveaux cas sont diagnostiqués. De plus, l’ICC provoque 150 000 hospitalisations et 32 000 décès tous les ans.

L’insuffisance cardiaque chronique est de plus en plus fréquente, du fait du vieillissement général de la population française, mais aussi parce que les troubles cardiovasculaires et respiratoires qui font le lit de cette maladie sont mieux traités. Par exemple, les infarctus du myocarde entraînent moins de décès à court terme, mais leurs séquelles sont à l’origine de nouveaux cas d’ICC.

B) LES TROUBLES CARDIAQUES À L'ORIGINE DE L'INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE
Les troubles des artères coronaires (qui apportent l’oxygène au myocarde, le muscle du cœur) sont la première cause d’insuffisance cardiaque chronique (ICC) : 70 % des cas seraient liés à des problèmes d’artères coronaires (par exemple, l’angine de poitrine ou angor).

Les troubles du rythme cardiaque (arythmies), lorsqu’ils ne sont pas pris en charge par un traitement, peuvent également être la cause d’ICC. De plus, les problèmes d’étanchéité entre les différents compartiments du cœur (lorsque les valvules ne sont plus capables de fermer hermétiquement les orifices de communication) seraient la cause de 10 % des ICC.

Dans certains cas, une malformation cardiaque congénitale peut, sur le long terme, fatiguer le cœur et entraîner une ICC. Enfin, pour environ 10 % des cas, la cause de l’insuffisance est une cardiomyopathie.

C) QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE DE L'INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE ?
Les facteurs qui augmentent le risque d’insuffisance cardiaque chronique sont ceux qui favorisent leurs causes, en particulier les causes cardiovasculaires. Par exemple :

• le tabac ;
• l’excès de LDL-cholestérol (« mauvais » cholestérol) ;
• l’hypertension artérielle ;
• l’obésité ;
• le diabète ;
• l’excès de boissons alcoolisées ;
• une alimentation trop riche en sel ;
• la sédentarité ;
• l’hyperthyroïdie non traitée ;
• l’anémie sévère ;
• l’apnée obstructive du sommeil ;
• une alimentation fortement déséquilibrée ou insuffisante.

D) PEUT-ON PRÉVENIR L'INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE ?
La prévention de l’insuffisance cardiaque chronique est celle de ses causes, en particulier les maladies cardiovasculaires. La lutte contre l’hypertension artérielle, l’excès de cholestérol, l’obésité et le diabète, ainsi que l’activité physique régulière et l’arrêt du tabac sont les mesures de prévention les plus efficaces.

Pour comprendre la grande variété des symptômes de l’insuffisance cardiaque chronique, il est nécessaire de comprendre les conséquences de la perte d’efficacité des ventricules, mais également les raisons de cette perte d’efficacité. En particulier, il convient de faire la distinction entre les cas où le ventricule peine à expulser le sang et ceux où il a du mal à se remplir après une contraction.

De plus, une insuffisance cardiaque gauche n’aura pas les mêmes symptômes qu’une insuffisance cardiaque droite.

3) QUELLE DIFFÉRENCE ENTRE L'INSUFFISANCE CARDIAQUE SYSTOLIQUE ET L'INSUFFISANCE CARDIAQUE DIASTOLIQUE ?
Lorsqu’un ventricule ne parvient plus à être efficace, deux cas de figure peuvent se présenter :

• soit le ventricule ne parvient plus à expulser suffisamment de sang à chaque contraction (par exemple parce que son muscle manque d’oxygène), on parle alors d’insuffisance cardiaque « systolique » ou « à fraction d’éjection ventriculaire (FEV) altérée » ;
• soit le ventricule peut expulser suffisamment de sang, mais il peine à se remplir après la contraction (par exemple par manque de souplesse de ses parois) et il s’agit alors d’une insuffisance cardiaque « diastolique » ou « à FEV conservée ».

La fraction d’éjection ventriculaire (FEV) est le pourcentage du sang contenu dans un ventricule qui est expulsé lors d’une contraction (un battement). Normalement, elle se situe autour de 60 % du sang présent dans le ventricule. On considère qu’elle est insuffisante lorsqu’elle est inférieure à 40 %. Dans les cas d’insuffisance cardiaque sévère, elle peut chuter autour de 20 %.

La distinction systolique/diastolique est plutôt faite lors d’une insuffisance cardiaque gauche. Les insuffisances systoliques représentent 60 % des insuffisances cardiaques gauches. Les insuffisances diastoliques touchent plutôt les femmes, les personnes de plus de 80 ans ou celles qui ont également des problèmes de contraction de l’oreillette gauche (fibrillation auriculaire).

4) QUELS SONT LES SYMPTÔMES DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE ?
Les symptômes de l’insuffisance cardiaque sont :

• Asthénie
• Dyspnée d'effort
• Dyspnée paroxystique (nuit)
• Dyspnée au décubitus
• une respiration courte et sifflante, de la toux,
• des palpitations cardiaques,
• une diminution de l'appétit,
• le besoin d’uriner fréquemment durant la nuit,
• Œdèmes
• Prise de poids par rétention d’eau.

De plus, certaines personnes présentent des gonflements des jambes, un ventre ballonné, des lourdeurs digestives, voire des problèmes de foie. Les personnes très âgées peuvent présenter de la confusion, de la désorientation ou des chutes.

Attention aux symptômes trompeurs chez les personnes âgées !
Chez les personnes très âgées, les symptômes de l’insuffisance cardiaque peuvent être particuliers. Outre la fatigue, elles peuvent présenter des troubles du comportement, de la confusion, de la désorientation, des mains et des pieds froids, des chutes, voire une prise de poids rapide. Ces symptômes sont peu évocateurs d’un problème cardiaque, ce qui peut retarder le diagnostic d’insuffisance cardiaque.

 COMMENT CLASSE-T-ON LA SÉVÉRITÉ DES SYMPTÔMES DE L'ICC ?
Selon la gravité des symptômes, on distingue quatre stades d’ICC, selon la New York Heart Association (NYHA) :

NYHA I : la maladie cardiaque est présente mais le patient n’est pas limité dans ses activités physiques, même avec un effort important ;
NYHA II : il existe une limitation légère à l’activité physique ordinaire qui se traduit par un essoufflement, de la fatigue ou des palpitations ;
NYHA III : limitation marquée à l’activité physique, des efforts modestes entraînent essoufflement, fatigue ou palpitations, mais absence de symptômes au repos ;
NYHA IV : il est impossible de faire une activité physique sans symptômes, qui sont présents même au repos.

5) COMMENT ÉVOLUE L'INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE ?
L’insuffisance cardiaque chronique (ICC) est une maladie grave dont l’évolution varie selon la nature de la maladie qui en est à l’origine. Ses complications sont l’insuffisance cardiaque aiguë et l’OAP (œdème aigu pulmonaire) ou périphérique (des jambes et des organes digestifs). L’OAP se traduit par une respiration rapide, des crachats blancs et mousseux, de la transpiration et un essoufflement majeur soulagé par la position assise.

On estime que seulement 50 % des personnes qui souffrent d’ICC sont vivantes cinq ans après la date du diagnostic, mais ce pourcentage est surtout lié au mauvais pronostic des insuffisances cardiaques gauches, plus graves et souvent dues à un infarctus du myocarde qui a rendu une partie du muscle cardiaque fibreux et donc incapable de se contracter. Les ICC qui ne sont pas dues aux séquelles d’un infarctus ont un meilleur pronostic de survie à cinq ans.

6) COMMENT DIAGNOSTIQUE-T-ON L'INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE ?
Le diagnostic de l’insuffisance cardiaque chronique repose sur :

• l’examen clinique ;
• ECG ;
• radiographie du thorax ;
• échographie cardiaque (échocardiographie doppler) qui permet de mesurer la taille des ventricules et de leurs parois, le fonctionnement des valvules, etc. ;
• Biologie: lors d’insuffisance cardiaque, le muscle cardiaque fabrique certaines substances (les « peptides natriurétiques », BNP et NY-proBNP) qui peuvent être dosées dans le sang. Leur quantité est d’autant plus élevée que l’insuffisance cardiaque est sévère.
• éventuellement, une épreuve d’effort (un examen cardiaque pendant un exercice physique d’intensité croissante)

7) TRAITEMENT

La prise en charge de l’insuffisance cardiaque chronique (ICC) vise à réduire ses symptômes et améliorer ainsi la qualité de vie des personnes qui en souffrent. Elle a également pour objectif de prévenir les épisodes d’insuffisance cardiaque aiguë et les autres complications de l’ICC. Pour une efficacité plus importante et plus durable, ces traitements doivent être mis en place le plus rapidement possible et être scrupuleusement suivis par les patients. Parce que l’insuffisance cardiaque chronique ne peut jamais être guérie définitivement, ces traitements sont pris pour le reste de la vie.

A ) COMMENT TRAITE-T-ON L'INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE ?
L’insuffisance cardiaque chronique étant une complication, son traitement commence par la prise en charge de la maladie qui en est la cause. De plus, son traitement associe le plus souvent un médicament antihypertenseur, un médicament qui renforce et soutient l’action du cœur, et un médicament diurétique. Parfois, il est nécessaire de prescrire également des traitements anticoagulants, ou des médicaments destinés à traiter l’angine de poitrine. Enfin, l’apport en sel et en aliments gras est réduit, et l’arrêt du tabac s’impose.

B) QUAND FAIT-ON APPEL À UN TRAITEMENT CHIRURGICAL ?
Dans certains cas, des traitements chirurgicaux sont indispensables pour soulager une insuffisance cardiaque chronique (ICC).

Par exemple, lorsque l’ICC est liée à une malformation congénitale ou un défaut de fermeture d’une valvule cardiaque, il est nécessaire de corriger ces causes chirurgicalement (par exemple, en posant une valvule artificielle).

Lorsque l’ICC est liée à une obstruction des artères coronaires (qui irriguent le muscle cardiaque), la chirurgie vise à rétablir le débit dans ces artères par la pose de stents (des ressorts qui maintiennent l’artère dilatée) ou la greffe de fragments d’artère saine (le « pontage »).

La pose d’un stimulateur cardiaque (« pacemaker ») est parfois nécessaire pour resynchroniser les contractions cardiaques (par exemple lors de troubles du rythme résistant au traitement médicamenteux). Ce stimulateur cardiaque peut aussi assurer une fonction de défibrillateur implantable chez les patients qui souffrent de fibrillation auriculaire (une oreillette se contracte anarchiquement) ou de tachycardie ventriculaire (un ventricule accélère ses contractions de façon incontrôlée).

Enfin, dans les cas les plus graves, la transplantation cardiaque est nécessaire. Cette greffe est réservée aux patients âgés de moins de 65 ans.

C) QUELS SONT LES MESURES D'HYGIÈNE DE VIE RECOMMANDÉES EN CAS D'INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE ?
Quelle que soit la cause de l’ICC, sa prise en charge repose sur des mesures d’hygiène de vie destinées à soulager le travail du cœur et à prévenir certaines complications :

• arrêt du tabac ;
• lutte contre le surpoids et l’obésité ;
• réduction de la consommation de sel (moins de 4 à 6 g par jour), d’aliments gras, de viandes rouges et de boissons alcoolisées ;
• réduction de la qualité de liquides bus chaque jour (pour éviter la rétention d’eau), en général autour de 1 à 2 litres, chez les patients qui souffrent d’une ICC sévère seulement ;
• contrôle du stress ;
• activité physique adaptée régulière (natation, marche, vélo d’appartement, sous contrôle médical).
• De plus, la vaccination contre la grippe (tous les ans) et les pneumocoques (tous les 5 ans) est recommandée pour éviter ces maladies respiratoires virales.

D) QU'EST-CE QUE L'ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DES PATIENTS (ETP) ?
Les personnes qui souffrent d’ICC se voient fréquemment proposer de participer à des ateliers d’éducation thérapeutique dans le cadre de l’hôpital. Ces ateliers sont destinés à les aider à prendre soin d’eux-mêmes : mesures d’hygiène de vie, adaptation du lieu de vie ou du poste de travail, compréhension et bonne prise du traitement médicamenteux, mais aussi mesures d’autosurveillance (pour dépister une aggravation le plus tôt possible).

Parmi ces mesures d’autosurveillance de l'insuffisance cardiaque :

se peser au moins deux fois par semaine (pour surveiller une éventuelle rétention d’eau, toute prise de poids soudaine de plus de 1,5 kg devant amener à consulter) ;
identifier rapidement des signes d’œdème (gonflement) des jambes ;
repérer une aggravation de la fatigue ou de l’essoufflement ;
repérer d’autres signes d’une éventuelle aggravation comme les palpitations, les crampes musculaires, les vomissements, la diarrhée, etc.

8) RÔLE DE L'AS

• Soins d'hygiène et de confort
  • Position demi assis
  • Doit remuer les jambes régulièrement pour activer la circulation du sang
  • Aide à la pose des bas de compression
  • Pendant la phase aigüe: éviter tous les efforts -> repos strict
• Alimentation
  • ​​​​​​​Régime pauvre en sel et équilibré
  • Lutte contre obésité
  • Soigner la constipation
  • Si prise de diurétique: compenser perte en potassium (légumes et fruits secs)
• Surveillance du ttt
  • ​​​​​​​Bétabloquants
  • Diurétique
  • Dispositifs: perf, o2, SVD...